Dr. Özgür Karakuzu

Anemnez Formu (Erkek)

Adı Soyadı

Doğum Tarihi

Meslek

Cep Tel

TC Kimlik No

Kan Grubunuz

Boy

Kilo

Bel Çevresi

Kalça Çevresi

Adres

En son ne zaman ve kimden sağlık hizmeti aldınız?

Alternatif ulaşılacak kişi isim soyisim

Ev Telefonu

Cep Telefonu

Bugün devam etmekte olan sağlık sorunlarınızı sizce önem sırasına göre ve şimdilik sadece liste halinde yukarıdan aşağıda sıralayınız. Şiddetini (hafif, orta, ağır) işaretleyiniz. Yapılan tedaviyi kısaca belirtiniz.

Sorun/Yakınma

Şiddet

Yapılan Tedavi

Sorun/Yakınma

Şiddet

Yapılan Tedavi

Sorun/Yakınma

Şiddet

Yapılan Tedavi

Kullanmakta olduğunu İlaçlar - İsim/Marka

DOZ

Başlangıç Tarihi

Kullanma Nedeni

Kullanmakta olduğunu İlaçlar - İsim/Marka

DOZ

Başlangıç Tarihi

Kullanma Nedeni

Kullanmakta olduğunu İlaçlar - İsim/Marka

DOZ

Başlangıç Tarihi

Kullanma Nedeni

İlaçlar ya da desteklerin hiç YANETKİSİ oldu mu?

Aşağıdakilerden hangilerini uzun süre kullandınız?

Bildiğiniz bir ALERJİNİZ var mı? ( İlaç, Yiyecek vb )

Saat kaçta uyumuş olursunuz?

Saat kaçta uyanırsınız?

Uykuya Dalmada Güçlük Çeker misiniz?

Uyku ilacı kullanıyor musunuz?

Hangi Uygu İlacını Kullanıyorsunuz

Gün içerisinde Şekerleme yapar mısınız?

Gün içerisinde Ne Kadar Şekerleme Yaparsınız

Bunu takiben dinlenmiş kalkar mısınız?

Gece yarısı ya da sabaha karşı nedensiz yere uyandığınız oluyor mu?

Uyku ortasında uyandığınızda tekrar uyumanız ne kadar sürüyor?

Gece yatakta Ayak ya da Bacağınızı oynatma ihtiyacı oluyor mu? ( Huzursuz Bacak Sendromu ( Huzursuz Bacak Sendromu tanısı aldınız mı?)

Günlük rutin egzersiz ve hareket durumunuzu yazınız.

Egzersiz için istekli misiniz?

Egzersiz yapmak için bir engeliniz var mı?

Egzersiz sonrası fazlası ile yorgun ve bitkin olur musunuz?

Belirli Yiyeceklere Duyarlılığınız Var mı?

EVET ise hangi yiyeceklere var? Açıklayınız

Kaç öğün yemek yersiniz? Hangi Öğünler? Açıklayınız.

Öğün atlamak sizi çok etkiler mi? Açıklayınız.

Hafta da kaç öğün dışarıda yersiniz?

Size uyanları işaretleyiniz.

Hızlı Yerim Çok Yerim Gece Geç Yerim Sağlıklı denen yiyecekleri sevmem Yemek için zaman sorunum var Öğünlerin yarıdan fazlasını dışarıda yerim Evde pek yemek pişmez Stres altında az yemek yerim Stres altında çok yemek yerim

Sizce sağlıksız olan hangi yiyecekleri sık yersiniz?

Sizce sağlıklı olan hangi yiyecekleri sık yersiniz?

Sigara kullanır mısınız? Ne kadar? Bırakmaya çalıştınız mı? Geçmişte kullandınız mı? Açıklayınız.

Sigara Dumanına maruz kalıyor musunuz? Geçmişte kaldınız mı? Açıklayınız.

Alkol alır mısınız? Tür ve miktarını açıklayınız. Geçmişte kullanımınız varsa belirtiniz.

Yaşamınızda aşırı bir stres var mı? Açıklayınız.

Yaşamınızda ki STRES kaynakları ve ağırlığına göre 1-10 arasında puan veriniz. (İş)

Yaşamınızda ki STRES kaynakları ve ağırlığına göre 1-10 arasında puan veriniz. (Aile)

Yaşamınızda ki STRES kaynakları ve ağırlığına göre 1-10 arasında puan veriniz. (Sosyal)

Yaşamınızda ki STRES kaynakları ve ağırlığına göre 1-10 arasında puan veriniz. (Mali Sorunlar)

Yaşamınızda ki STRES kaynakları ve ağırlığına göre 1-10 arasında puan veriniz. (Sağlık)

İlişki Durumunuz?

Kimlerle aynı evde yaşıyorsunuz? ( Eş,çocuk,evcil hayvan vb )

Bugün ki işiniz?

Duygusal destek alabildiğiniz kimler vardır? (size uyanları işaretleyin)

Dini ya da Ruhani yönünüz güçlü müdür?

EVET ise açıklayınız

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? (Genel Olarak)

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? (Sosyal Yaşam)

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? (Yakın Arkadaşlar)

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? (Cinsellik)

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? (Kız/Erkek Arkadaşın)

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? (Çocuklar)

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? (Ebeveyn)

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? (Eşiniz)

Listede bulunmayan Hastalık teşhisleri konuldu ise belirtiniz ve açıklayınız.

Geçirmiş olduğunuz ameliyatları yazınız ( Hangi ameliyat, hangi tarihte?